YAYASAN PENGEMBANG PUTRA NUSANTARA
SMK BANGUN NUSANTARA

STATUS : TERAKREDITASI. A
Jl. Sawah Darat, kel. Ketapang, Kec. Cipondoh. Kota tangerang, Telp./Fax. : (021) 5543466
email : smk_bangunnusantara1@yahoo.com - website : www.bangunnusantara.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU ONLINE
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Hari & Tanggal : Sabtu, 01 November 2014 Nomor Pendaftaran Online Anda : 017-SMKBN-2014
Bidang Keahlian
Program Keahlian yang dipilih harus di pilih.
Data Calon Siswa
Nama Nama harus di isi.
N I S N (Nomor Induk Siswa Nasional) NISN harus Numerik.
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan | Jenis kelamin harus dipilih
Tempat Lahir Tempat lahir harus diisi.
Tanggal Lahir

harus di pilih.

harus di pilih.

harus di pilih.
Agama
Alamat Rumah
Kota
Kode Pos Kode POS harus Numerik.
Telepon Rumah/HP
e-mail/HP
Data Asal Sekolah
Nama Sekolah Asal Sekolah asal harus di isi.
NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)
Alamat Sekolah Asal
Ijazah
Nomor ijazahTahun ijazah
SKHUN
Nomor SKHUNTahun SKHUN
Jumlah Nilai UN SD/MI
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Pendidikan Tertinggi Orang Tua
Nama Wali
Alamat Wali
Pekerjaan Wali
Ceklis PERNYATAAN Silahkan ceklis Pernyataan dahulu.
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.